MYOMA UTERİ

Myoma uteri rahimin en sık rastlanılan iyi huylu tümöral oluşumlarıdır. Doğurganlık çağındaki kadınların %20 – 25 ‘inde görülürken, 40 yaş üstündeki kadınlarda belirti vermese de görülme olasılığı %45-50 ‘ye ulaşır.  Miyomlarla ergenlik döneminde çok nadiren karşılaşılsa da menopoz döneminde de miyom görülme sıklığı azalır ve var olan miyomlarda da küçülme gözlenir.

Miyomların bazıları belirti vererek şikayete yol açarken, bazıları hiçbir belirti vermeyip rutin jinekolojik muayene esnasında anlaşılır.  Ultrasonografinin rutin jinekolojik muayenelerin içine girmesi ile tanı konulma oranı artmıştır.

Miyomların patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber uterusun düz kas hücresinden köken alır. Birinci derece yakınlarında miyom olanlarda ve siyah ırkta myom görülme sıklığı artar.

Üreme çağındaki kadınlarda daha sık görülmesi, menopozdan sonra gerilemesi hatta kaybolması, gebeyken büyümesi myomun içinde östrojen reseptörlerine hemen çevresindeki myometriumdan daha yoğun olarak rastlanması patogenezinde östrojenin bir rolü olduğunu göstermektedir.

Miyomlar nasıl belirti verir?

Miyomlar, rahim ile sınırlı kitleler oldukları için bulundukları bölgelere göre belirtiler verirler. Tıpkı boyutları gibi sayıları da değişken olabilen miyomlardan bir kadının rahminde tek bir tane miyom olabileceği gibi birden fazla sayıda miyom bir arada da bulunabilir.

1.Adet Düzensizliği
En sık gözlenen semptomdur. Kadınların %30 ‘unda düzensiz ya da artış gösteren adet kanamaları olur. Submüköz ve intramural tipteki miyomlar daha çok bu semptoma yol açar. Başlangıçta kanamanın süresi pek etkilenmez, sadece kaybedilen kan miktarı artar. Miyom dokusu büyüdükçe yavaş yavaş kanama süreleri de uzar. Bazen de ara kanamalar gözlenebilir. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani “anemi “ye neden olur.
Miyomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu bu kanama bozukluklarıdır. Miyomlu hastalarda kanama miktarı ve süresi arttıkça kadınlar günlük aktivitelerini de yapamaz olurlar. İş ve sosyal hayatları olumsuz etkilenir.

  1. Kasık ağrıları (Pelvik ağrılar)

Miyomda ağrı nadir görülür. Genellikle kanama sırasında kramp tarzında olur. Adetlerinde hiç ağrı yaşamayan bir kadının ağrılı adet görmesi ya da adet sancılarının artması durumunda doktoruna başvurması önerilir. Miyom uteriye bağlı karın ağrıları doğum sancısı kadar etkili olabilir. Rahim miyom çekirdeğini sanki yabancı cisimmiş gibi algılar ve rahim bu yabancı cismi atmak için kasılır. Kişi bu kasılmaları ağrı olarak algılar. İleri derecede büyümüş bir miyom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol açabilir. Burada büyüyen miyom daha çok bel ağrısı olarak bulgu verir.

Dejenere olan ya da torsiyone olan bir miyomda ani bıçak saplanır tarzda ağrıya yol açar.

Cinsel ilişki sırasında bele ve kasığa vuran ağrılar yaşanabilir.

  1. Karında şişkinlik

Büyük miyomlar pelvisdeki komşu diğer organ yapılarını iter. Mesaneye bası yaparsa sık idrara çıkma, rektuma bası yaparak dışkının bağırsak içinde ilerlemesine engel olmasından dolayı ortaya çıkan kabızlık, ya da gaz problemine yol açabilir.

  1. Kısırlık (İnfertilite)
    Miyomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahmin gebeliği taşımasını zorlaştırabilir. Tüpleri iterek spermin ve yumurtanın geçişi zorlaşır. Myomun kısırlığa yol açtığından söz edebilmek için kısırlığa sebep olan diğer faktörleri ekarte etmek gerekir.

Miyomlar genel olarak hem hamile kalmak hem de hamileliğin devamı ve doğum için çok sorun oluşturmazlar. Ancak bir sorun varsa, bu ciddi bir sorundur ve önemsenmelidir. Özellikle 4-5 cm’den büyük miyomlu hastalarda uygulanacak kısırlık (infertilite) veya tüp bebek tedavilerinden önce miyomektomi operasyonları gebelik şansını arttırmaktadır.

   Miyomların genel yapısı ve görüntüsü nasıl olur?

Miyomlar çapları 2-3 mm`den 25-30 cm`ye kadar olacak şekilde değişik büyüklükte olabilirler. Tek bir tümör halinde olabildiği gibi çok sayıda da olabilirler. Kapsülleri yoktur ancak çevre miyometriumuna yaptığı baskı sonucu yalancı bir kapsül oluştururlar. Dejenere olmadıkları zaman sert, dış yüzeyi düzgün, kesit yüzeyi beyaz gri renktedir. Bulundukları bölgeye göre değişik türde şikayete yol açarlar.

Submüköz miyom

Submüköz miyomlar, rahmin iç tabakası endometriyum dokusunun hemen altında bulunur. Büyüdükçe endometriyum dokusunu içeriye iter. Bu itilme ile adet düzensizlikleri gözlenebilir. Bu submüköz miyomlar rahim boşluğuna doğru büyüme yapıp orijinal boşluğuna bir sapla bağlı kalır. Büyümeye ya da sarkmaya devam ederek rahimden dışarıya hatta vajinadan vücut dışına sarkabilir. Bu durum vajene doğmuş miyom olarak adlandırılır.

Submüköz miyomlar nadir görülmesine rağmen kadınlarda hem sık olarak adet düzensizlikleri ve aşırı kanamalara hem de rahim içine yuvalanacak olan gebelik ürününe engel olarak kısırlık ve düşük yapma problemlerine yol açacağından dolayı cerrahi olarak çıkartılması gereken myom türleridir.

 İntramural Myom
Rahmi oluşturan kas tabakasının içinde yer alan miyomlardır. Miyom nüvesi büyüdükçe rahim de onunla büyür.

Subseröz Miyom

Rahmin dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen miyomlardır. Genelde kanama, kasık ağrısı gibi problemler yaratmaz. Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyür ve uterus ile bağlantısı sadece ince bir bağla kalırsa buna saplı myom denir. Subseröz myom ligamentum latum içerisine doğru büyürse buna intraligamenter myom denilir.

Subseröz bir myom uterusla bağlantısını kesip başka bir dokuya bağlanarak oradan beslenmeye başlarsa buna da parazitik myom denir. Eğer myomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna “sessile tipte myom” denilir.
Myom kendi etrafında dönerse sapındaki kan bağlantısı da bozulursa buna da dejenere myom denilir.

Miyomların Nedenleri Nelerdir?

En sık görülen pelvik kitle olmasına rağmen hiç kimse miyomların neden ve nasıl ortaya çıktığını açıklayamamıştır. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni miyomların ortaya çıkışı tam olarak anlaşılamamıştır. Nedenleri tam olarak bilinmese de pek çok hekim bu kitlelerin kadınlık hormonu olan östrojen etkisi ile geliştiğine inanırken bir grup hekimde bunun östrojen ile ilgili olmadığını düşünmektedir. Myom gelişiminde büyük olasılıkla östrojen tek sorumlu değildir. Bununla beraber siyah ırkta, doğum yapmamış ve ilk adeti erken başlayan kadınlarda, obezlerde, ailesel yatkınlığı olanlarda ve hipertansiflerde daha sık gözlenmektedir.

Miyomlara tanı nasıl konur?

Pek çok miyom Jinekolojik muayene sırasında şans eseri fark edilir veya daha sık rastlanılan şekilde hiçbir zaman farkına bile varılmayabilir. Miyom belirtileriyle gelen bir kadına yapılan muayene ve ultrason ile %99 doğruluk oranıyla tanı koydurur. Miyomlar hakkında daha fazla bilgi verebilecek birtakım incelemeler vardır: Bunlar ultrasonografi,histeroskopi, histerosalpingografi, laparoskopi, ve MR sayılabilir.  Miyomların ayırıcı tanısında normal gebelik, yumurtalık bölgesinde kitle, adenomyozis, uterusa ait şekil bozuklukları, komşu organ tümörleri ve vajinal kanamaya yol açan diğer durumlar göz önünde tutulmalıdır.

Miyomlara hangi durumlarda tedavi gerekir?

Kanama
Tedavi, özellikle de cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardır. Eğer adetler çok fazla ve pıhtılı oluyor ise bu durum anemiye yol açacağından mutlaka tedavi edilmesi gerekir.

Ani ve hızlı büyüme
Kontrol altındaki myomun aniden büyümeye başlaması oldukça önemlidir. Eğer büyüme menopoza sonrası olmuş ise mutlaka detaylı inceleme gerekir.  Bu durumda hekim altta yatan kötü huylu bir hastalık olmadığını teyit etmelidir. Bu amaçla küretaj yapılabilir. Miyomlardaki ani büyüme sadece kansere bağlı olarak gelişmez

Ağrı ve bası bulguları
Eğer bu belirtiler dayanılamaz düzeylere ulaşır ise tedavi gerekli hale gelmiş demektir.
Myomun yeri (lokalizasyonu)
Bazen myom nüvesi ya da nüvelerinin lokalizasyonu cerrahi olarak çıkartılmalarını gerektirir. Özellikle 40 yaşından büyük kadınlarda overlere yakın yerleşimli miyomlar over tümörleri ile karışabileceğinden alınmalıdır.

Miyomların komplikasyonu
  Pek çok myom klinik vermemesine rağmen bazı komplikasyonlar geliştiğinde ağrı ve kanama gibi bulgularla belirti verir. Miyomlara şu durumda artık müdahale etmek gerekir.

Myomun sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulması sonucu torsiyone miyomdan bahsedilir. Yoğun ağrı oluşturur. Myom dejenere olabilir. Bunlardan en sık (%65) görüleni hyalen dejenerasyondur. Yağlı dejenerasyon, kistik dejenerasyon, gebelikte sık rastlanan kırmızı dejenerasyon (karneoz dejenerasyon), menopoz sonrası sık görülen kalsifik dejenerasyon diğer dejenerasyon tipleridir. Gebelikte görülen kırmızı dejenerasyonlar şiddetli karın ağrısına neden olabilirler.

Myomun ülsere olması ve daha sonrasında enfekte olması ile karşılaşılabilir ve ağrı ve kanama yapar.
Miyomlu kadınlarda kafalarını kurcalayan en önemli soru hastalığın kansere dönüp dönmeyeceğidir. Miyomlu kadınların %0,5’inde ileri dönemlerde “leiomyosarkom” denilen kanser türü görülebileceği iddia edilmektedir.
Eğer varlığı bilinen myom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir.

Miyomlar nasıl tedavi edilir ?

Miyomların sayısı, büyüklükleri ve büyüme hızlarına, kadından kadına göre farklılıklar göstermektedir. Miyomların büyümesi genel olarak östrojen başta olmak üzere kadınlık hormonları ile ilgili olduğu için, küçük miyomların genellikle herhangi bir tedaviye ihtiyacı olmaz, onlar menopoza girince yok olabilirler veya küçülebilirler. Bununla birlikte büyük boyuttaki miyomlar daha uzun vadeli sorun yarattıkları için, tedavi edilmeleri gerekmektedir.

Üreme çağındaki kadınlarda miyomlu kadınının miyomu ameliyat ile çıkarılırsa menopoza girinceye kadar tekrar miyom çıkma riski her zaman vardır. Bu sebeple de miyomlar herhangi bir şikayet vermiyorsa ve başka hastalıklar için potansiyel teşkil etmiyorsa ameliyat için beklemek ya da ilaç tedavisi ile devam etmek önerilir.

Özellikle üreme çağındaki kadınlarda miyom tedavisinde ilk tercih ameliyat olmaması daha akılcı bir yaklaşım görülmek ile birlikte doktorunuzun insiyatifi her zaman için daha önemlidir.

Medikal Tedavi

Miyomu olan pek çok kadında eğer belirgin bir şikayet yoksa sadece takip yeterlidir. 6 ayda bir yapılan jinekolojik muayene ve ultrasonografi takipleri ile rutin izlem yeterli olur.

Myomu küçültmek için kullanılan ilaçlar pek etkili değildir. Myom hacminde küçülme yapan ilaçlar özellikle büyük çaplı miyomlarda ameliyattan önce kullanılarak operasyonda kolaylık sağlar.

Cerrahi Tedaviler

Myomun bugün için en kesin, en çok uygulanan ve en garantili tedavi metodu cerrahi yani ameliyatla myomun veya rahmin tamamının alınmasıdır. Ancak miyomların pek çoğunun menopoz sonrası küçüleceği de göz önünde bulunmalı ve ona göre yaklaşılmalıdır.

Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece miyomların çıkartılması (miyomektomi) alternatiflerinden biri tercih edilir.

Miyom tedavisinde ne zaman cerrahi yapılır?

* Semptom veriyor ve kontrol altına alınamayan kanama, ağrı, bası belirtileri varsa

* Büyük bir miyomsa

* Menopoz sonrası büyüme devam ediyorsa

* Kısırlığa yol açıyorsa

* Ayırıcı tanıda pelvik kitle ile ayırıcı tanıya gidilemiyorsa

* Saplı submüköz myomun torsiyone olması, ya da vajene doğması.

* Hızlı büyüme gösterirse

Eğer hasta çocuk doğurmak istemiyorsa en radikal tedavi histerektomi dir.

Diğer Tedavi Yöntemleri
Miyom tedavisinde diğer tedavi yaklaşımları arasında myom çekirdeklerini çıkarmadan, lazer ile yakmak, sıvı nitrojen ile dondurmak, embolizasyon, hormon baskılayıcı ilaç kullanarak küçülmelerini sağlamak sayılabilir. Bu baskılayıcı ilaçlar kadında suni menopoz yaratarak miyomları küçültmeyi amaçlamaktadır.
Deneysel tedavi yöntemlerinden birisi de laparoskopi eşliğinde myom çekirdeğine elektrik akımı vererek “myolizis” yapmaktır. Bu tür tedavi yaklaşımları kısa süreli rahatlamalar getirebilir ama özellikle hormon tedavisi sonrasında, tedavi esnasında küçülen miyomlar ilaç kesildikten sonra hızla büyüyebilir ve hatta eski durumundan daha büyük hale gelebilir.